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【医療保険に入る前に知っておこう!】健康保険の保障内容(高額療養費制度)について

病気なった時の備えとして民間の医療保険に入っている方や、これから加入することを検討している方がいらっしゃると思います。

 

なにかあった時のリスク軽減のために重要なものではありますが、必要以上の保険をかけてしまい、保険料の支払いが大変になってしまっては本末転倒です。また、保険料は上手く抑えて投資に資金を回したい!

 

そこで医療保険を契約する前に知っておいた方が良いことがあります。それは、

 

思った以上に健康保険に守られている!

 

ことです。日本では国民皆保険制度があり、この健康保険に必ず加入しなければいけない決まりです。会社員なら健康保険、それ以外の人も国民健康保険に加入します。

 

そして、この加入が義務付けられている健康保険に私達は守られています。

したがって健康保険の保障では足りない!という方は民間の医療保険に加入すれば良いのです。

 

それではこの健康保険の保障はどの程度のものなのか見ていきたいと思います。

 

 

【健康保険の保障】

健康保険、国民健康保険の代表的な保障は、治療費の自己負担額が限定されることです。

一般的に治療費の自己負担額は以下の通りです。

義務教育就学前

2割

義務教育就学以降70歳未満

3割

70歳以上

2割

※ただし70歳以上でも、一定以上所得のある方は3割負担となり、反対に2014年3月31日以前に70歳になった被保険者等については1割負担となっています。

 

加えて、「高額医療費制度」「出産育児一時金」の保障もあります。ここまでは健康保険、国民健康保険とともに共通して受けられる保障です。

 

その他、会社員の加入する健康保険には「傷病手当金」「出産手当金」の保障もあります。

 

ここからは細かい制度の内容を確認していきます。

 

【高額療養費制度】

高額療養費制度とは、同一の月にかかった医療費の自己負担額が高額になった場合、一定の金額(自己負担限度額)を超えた分が、あとで払い戻される制度です。自己負担限度額は所得に応じて変わります。

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所得区分

自己負担限度額

多数該当

標準報酬月額

83万円以上

252,600円+(総医療費-842,000円)×1%

140,100円

標準報酬月額

53万円~79万円

167,400円+(総医療費-558,000円)×1%

93,000円

標準報酬月額

28万円~50万円

80,100円+(総医療費-267,000円)×1%

44,400円

標準報酬月額

26万円以下

57,600円

44,400円

低所得者

(市区町村民税の非課税者等)

35,400円

24,600円

※総医療費とは保険適用される診察費用の総額です。つまり、被保険者が病院に支払う3割ではなく10割分のことを指します。

※診療を受けた月以前の1年間に、3ヵ月以上の高額療養費の支給を受けた場合には、4ヵ月目から「多数該当」となり、自己負担限度額がさらに軽減されます(表を参照)

 

このように医療費の自己負担額が一定を超えた場合、その負担が免除される仕組みがあります。そのため、この自己負担額の支払いに対する保障が必要な場合に民間の医療保険を活用すると良いでしょう。

 

 

【その他の保障】

会社員の加入する健康保険に限られる制度ですが、「傷病手当金」「出産手当金」について説明しておきます。

 

傷病手当金

被保険者が病気やケガのために働くことができず、連続して3日以上勤めを休んだ時に、4日目以降の仕事に就けなかった日に対して傷病手当金を受給できます。受給できる期間は最長で1年半までとなっています。

 

支給額は以下の式で求められます。

1日当たりの傷病手当金=標準報酬月額÷30日×2/3

 

なお、給与が支払われている間は傷病手当金は支給されません。ただし給与の支払いがあっても、傷病手当金の額よりも少ない場合は、その差額が支給されます。

 

 

「出産手当金」

出産のため会社を休み、事業主から報酬が受けられないとき、産前42日から産後56日までの合計98日の期間において、欠勤1日につき出産手当金が受給できます。出産予定日が遅れた場合は、遅れた日数分給付日が増えます。

 

支給額は傷病手当金と同様に以下の式で求められます。

1日当たりの出産手当金=標準報酬月額÷30日×2/3

 

このように病気やケガ、出産のために働くことができなくなったとしても、会社員の加入する健康保険では一定の収入が保障されます。期間の限定はありますが、かなり手厚い保障になっています。

 

 

【一般的な民間の医療保険

医療保険の最も一般的な保障と言えるのが入院保障です。1日あたりの給付金額は5,000円、10,000円など商品によって幅広く、通常保障が手厚くなればなるほど保険料も高くなります。

そしてこの保障が受けられる期間を入院保障限度日数と言います。保険会社や商品によって異なり、30日~1,095日程度までと広範囲に保障日数が設定されていますが、最近は60日間が主流となっているようです。

 

また、入院保障の他に医療保険には特約というものがあり、特定の病気などに対して重点的に備えることもできます。

 

三大疾病保障特約

がん(悪性新生物)・急性心筋梗塞脳卒中の三大疾病を患った際に、給付金を受け取ることができる特約です。

 

先進医療保障特約

先進医療には健康保険が使えないことがえりますので、先進医療に該当する治療を受けるための備えになる特約です。

 

女性疾病入院保障特約

乳がんや子宮がんといった女性特有の病気等で入院した際に、入院給付金を受け取ることができる特約です。

 

通院保障特約

医療保険では、入院の際に給付金が支払われるものが一般的ですが、条件を満たせば通院でも給付金が支払われる特約です。

 

このような特約は状況に応じて上手に活用しましょう。

 

【まとめ】

医療保険に加入して病気に備えられると安心ですが、当然保険料がかかります。そこでコストと保障のバランスが重要になります。特にここで伝えたいのは健康保険の保障を知っておくことです。

 

入院した際の平均在院日数は約32日だそうです(厚生労働省平成26年度患者調査/退院患者の平均在院日数等」より)。それに対して支払われる医療保険の入院保障は、1日5,000円と仮定すると16万円になります。この金額を多いと取るか、少ないと取るかは人それぞれですが、負担する保険料に見合った保障かどうかは検討が必要です。特に一定の貯蓄・金融資産を持つ人ならば、保険の給付金に頼ることもありません。

 

医療保険に加入する際には、健康保険の保障で不足する金額と、自身の貯蓄・金融資産を合わせて一度シュミレーションしてみることをオススメします。

 

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